Annexure B

Employee Consent Form

I ___________________________________________________________________________________ (full names and surname) understand that my personal information regarding disease and employment will be sent as regulated to the Health Incident report database and may be used for purposes of reporting of occupational disease in mines and research.

I have been informed that confidentiality will be maintained in terms of Section 15 of the Mine Health and Safety Act, 1996, as amended.

________________________________________                                                                                            _______________________________________________________

                                     Employee                                                                                                                                                                  Occupational Medical Practitioner

                                     (Signature)                                                                                                                                                                                       (Signature)

Date: ___________/ ____________/ ________________                                                                                                   Date: ____________/____________/_________________

____________________________________________                                                                                                               _____________________________________________

                                  Witness 1                                                                                                                                                                                            Witness 2

                                   (Signature)                                                                                                                                                                                         (Signature)

Date: __________/____________/__________________                                                                                                  Date: ____________/___________/___________________

[Annexure B of form DMR 231 inserted by Notice No. R. 702 dated 12 September 2014